[별지 제7호서식]

참전등록번호				-				-							(앞 쪽)
장 제 보 조 비 지 급 신 청 서																	처리기간
																	1일
참 전 유공자	성 명														주민등록번호	-
	주 소
	사망일자
신청인	성 명														주민등록번호	-
	주 소				(전화번호 )
	참전유공자 와의 관계														지급기관 (예금계좌)
참전유공자예우에관한법률시행령 제11조제2항 및 동법시행규칙 제10조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
※ 구비서류 1. 사망진단서, 사망사실이 등재된 호적등본 등 사망을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 사망자의 호적등본 그 밖에 사망자의 유족임을 확인할 수 있는 서류 1부 3. 사망한 참전유공자의 참전유공자증

210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                               (뒤 쪽)

신 청 인							접수 및 처리기관
							지방보훈청 또는 보훈지청(보훈과)
		신 청							접 수
									확 인
		장제비 지급							결 재
접수	접수일시					결재	담 당	주 무			과 장
	접수번호		제 호