〔별지 제1호서식〕                                                                  (앞  쪽)

□ 고엽제후유(의)증환자 등 록 신 청 서 □ 고엽제후유증환자 유족 □ 고엽제후유증 2세환자																	처리기간
																	90 일
①성 명			②주민등록번호					-			③주 소		(전화 )
④ 입 대 일 자			⑤계 급						⑥군 별						⑦군 번
⑧질병명	1. 2. 3.
복 무 기 록
⑨소속부대(중대까지)				⑩복 무 기 간						⑪복 무 장 소						⑫직 책
유족 및 가족사항(신청인을 포함한다)
⑬고엽제후유(의)증 환자 등과의 관계			⑭성 명				⑮주 민 등 록 번 호					학 력		직 업			월소득(천원)
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고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제2조 및 제7조의 규정에 의하여 위와 같이 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)
지 방 보 훈 청 장 보 훈 지 청 장					귀하
구비서류		1. 고엽제후유증환자 또는 고엽제후유의증환자로 등록하고자 하는 경우 가. 주민등록표초본(병역사항을 포함합니다) 또는 병적증명서 1통 나. 고엽제후유의증환자지원등에관한법률 제5조제1항 또는 제2항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 진단서 또는 임상소견서 사본 1통 2. 고엽제후유증 2세환자로 등록하고자 하는 경우 : 고엽제후유의증환자지원등에관한법률 제5조제6항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 진단서 또는 임상소견서 사본 1통 3. 이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족으로 등록하고자 하는 경우 : 사망진단서·진료기록 등 고엽제로 인한 질병에 의하여 사망한 것을 의학적으로 확인할 수 있는 증거서류 1통

210□×297□(보존용지(1종) 70g/□)

(뒷  면)

										수수료
										없 음
고엽제후유증환자로 결정·등록된 자중 신체검사결과 상이등급의 판정을 받은 자, 고엽제후유의증환자 또는 고엽제후유증 2세환자로 결정·등록된 자중 신체검사 결과 장애등급의 판정을 받은 자, 이미 사망한 고엽제후유증환자 등의 유족으로 결정·등록된 자는 각각 그 결과를 통지받은 날부터 14일 이내에 다음 각호의 서류를 제출하여야 합니다. 1. 호적등본 1통 2. 주민등록표등본(주민등록증 제시로 갈음할 수 있으며, 호적등본에 주민등록번호가 기재된 경우에는 제출하지 아니합니다) 1통 3. 사진(3센티미터 ×4센티미터) 1매
이 신청서는 아래와 같이 처리합니다.
처리과정	신 청 인		처 리 기 관
			관할지방청 또는 보훈지청		각 군 본 부			보 훈 병 원		보훈심사위원회
재 확 인 (장애등급) 신체검사		신청사유
		최 종 신체검사 결 과		일 자			(지)청장 소 견		승 인			불승인
				심사위원 소 견					사 유
접수	일 자			번 호		결재	담 당		과 장			(지)청장